Psoriasi

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    Definizione

    La psoriasi è un’affezione cronica della pelle, caratterizzata dalla comparsa di caratteristiche chiazze ispessite, desquamate e infiammate su aree cutanee ben definite, più o meno estese. La malattia colpisce lo 0,1-3,0% della popolazione mondiale, presentandosi nel 75-80% dei casi in forma lieve. In Italia, si stima che siano affette da psoriasi circa 1,5 milioni di persone.

    La psoriasi può insorgere a qualsiasi età, ma l’esordio è più frequente tra i 20 i 30 anni. Circa il 15% dei casi viene diagnosticato in bambini di età inferiore a 10 anni. Uomini e donne ne sono interessati in uguale misura, anche se alcuni sottotipi della malattia tendono a mostrare una preferenza di genere e le donne tendono a sviluppare le manifestazioni a un’età inferiore rispetto agli uomini. Le persone con cute chiara sono interessate più spesso da psoriasi rispetto alle persone con carnagione più scura. 

    Cause

    La psoriasi è una patologia multigenica e multifattoriale, dalle cause non ancora precisamente definite, ma che sembrano essere legate a un alterato funzionamento del sistema immunitario. In particolare, nell’insorgenza della malattia un ruolo centrale sembra essere giocato dall’attivazione dei linfociti T, che determinerebbe la proliferazione incontrollata dei cheratinociti presenti nell’epidermide, con conseguente formazione delle placche ipercheratosiche caratteristiche.

    La predisposizione genetica gioca sicuramente un ruolo significativo, dal momento che circa un terzo dei pazienti con psoriasi ha un parente che presenta la stessa malattia e i figli di genitori con psoriasi hanno una probabilità significativamente maggiore di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale (soprattutto, se soffrono di psoriasi entrambi i genitori).

    Numerosi fattori ambientali, i traumi cutanei, alcune infezioni e malattie sistemiche e farmaci (in particolare, β-bloccanti, clorochina, litio, ACE-inibitori, indometacina, terbinafina, e interferone-alfa), le ustioni solari, l’obesità e lo stress psicofisico intenso o prolungato possono favorire lo scatenamento della psoriasi, indurre riacutizzazioni dopo un periodo di assenza di sintomi o peggiorarne le manifestazioni. Anche il fumo di sigaretta sembra essere fortemente associato al rischio di sviluppare la malattia, soprattutto nella forma pustolosa e palmo-plantare. In particolare, è stato osservato che la probabilità di sviluppare psoriasi a placche (la forma più comune) è doppio nella donna che fuma rispetto alla donna che non fuma. 

    Sintomi

    La psoriasi può esordire acutamente o gradualmente con chiazze eritematose, cioè aree arrossate, e squame. Le chiazze, a volte pruriginose e/o associate a bruciore, hanno un colore che varia da rosa a rosso, con un netto margine di demarcazione. Quando la malattia progredisce, si sviluppano squame di colore bianco-argentino e possono anche comparire lesioni pustolose.

    Le lesioni compaiono soprattutto sullo scalpo (inclusa la zona dietro le orecchie), sulle superfici estensorie di gomiti e ginocchia e sulla schiena, nella zona lombo-sacrale; in alcune forme, le macchie compaiono sulla cute delle zone flessorie (psoriasi invertita) e dei genitali, sulla pianta dei piedi e sul palmo delle mani. Le lesioni guariscono senza lasciare cicatrici e senza disturbare la crescita dei peli. Il 30-50% delle persone con psoriasi presenta anche alterazioni a carico delle unghie, con ipercheratosi, ispessimento, detrito subunguale, onicolisi e distorsione.

    I segni e i sintomi caratteristici della psoriasi comprendono:

    • xerosi, ovvero secchezza cutanea, arrossamento e desquamazione, zone ipercheratosiche, fissurazioni, pustole e aspetto infiammatorio;
    • prurito (frequente);
    • onicopatia (coinvolgimento delle unghie), come “pitting”, depressioni puntiformi di tipo “ditale da cucito”, strie, chiazze eritematose, ipercheratosi e alterazioni di colore;
    • lesioni a livello del glande nell’uomo (poco comuni);
    • dolore articolare e segni di artrite (nelle forme gravi, con artrite psoriasica);
    • coinvolgimento oculare con sensazione di bruciore, prurito, secrezione e aumento della lacrimazione (raramente).


    Questi segni e sintomi possono combinarsi variabilmente tra loro per tipologia e rilevanza, permettendo di classificare diverse forme di psoriasi: la più comune è la psoriasi “volgare” o a placche; altre varianti sono la psoriasi guttata, quella pustolosa, la psoriasi invertita e quella eritrodermica.  

    Diagnosi

    La diagnosi di psoriasi si basa sulla valutazione dell’aspetto delle chiazze psoriasiche da parte del dermatologo. L’analisi dei tempi e delle modalità d’insorgenza ed evoluzione delle manifestazioni cutanee, della storia clinica individuale e familiare della persona interessata può aiutare a indirizzare la diagnosi nei casi meno chiari, a causa della somiglianza delle lesioni di alcune forme di psoriasi con quelle di altre malattie dermatologiche. L’analisi al microscopio di frammenti delle chiazze può aiutare a precisare l’inquadramento.

    Al fine di individuare la terapia più appropriata, è necessario stabilire il tipo di psoriasi presente, il livello di gravità, l’estensione e la localizzazione delle lesioni, come segue:

    • psoriasi lieve: interessa meno del 10% della superficie corporea (con indice PASI <10) ed è ben controllata con la terapia locale;
    • psoriasi moderata: interessa più del 10% della superficie corporea (con indice PASI 10-20); il ricorso alla terapia locale è tuttavia possibile e non problematico;
    • psoriasi moderata-grave: interessa più del 10% della superficie corporea (con indice PASI 10-20) con mancata risposta alla terapia locale; oppure, interessa meno del 10% della superficie corporea, ma con lesioni in aree “problematiche” (per esempio, cuoio capelluto, superfici palmo-plantari);
    • psoriasi grave: coinvolge più del 20% della superficie corporea (indice PASI >20) o meno del 20%, ma con importanti manifestazioni locali.


    Per valutare l’estensione della superficie corporea interessata dalla psoriasi si utilizzano il metodo del palmo oppure la “regola del 9”. Il metodo del palmo (area che rappresenta circa l’1% della superficie corporea) considera l’area del palmo come unità di misura. Nel metodo del 9, le diverse zone corporee rappresentano una differente percentuale di superficie corporea, sulla base di un fattore pari a 9. Per esempio, in un adulto il capo e ogni braccio rappresentano il 9% della superficie corporea, ogni gamba, il tronco e il collo rappresentano il 18% e l’inguine l’1%. La regola del 9 è diversa in bambini e adulti. Più preciso è il metodo della “superficie cutanea affetta” (BSA), espressa come percentuale rispetto all’intera superficie corporea. Per procedere al calcolo della BSA si suddivide il corpo in quattro segmenti: capo, arti superiori, tronco e arti inferiori, ciascuno dei quali corrisponde rispettivamente al 10, 20, 30 e 40% della superficie corporea. Dopo aver valutato la percentuale dell’area coinvolta dalla psoriasi per ogni segmento corporeo, si fa la somma e si ottiene il valore di BSA.

    Dal momento che la psoriasi può creare un serio disagio psicologico e sociale e interferire con le relazioni e l’attività professionale, soprattutto quando presente in forma severa, molto estesa o localizzata in aree cutanee visibili, può essere chiesto a chi ne soffre di compilare questionari di valutazione della qualità di vita correlata alla malattia, nell’ottica di ottenere una valutazione più realistica dell’impatto globale del disturbo. 

    Tra gli stili di vita

    La terapia della psoriasi deve essere individuata dal dermatologo su base personalizzata, tenuto conto delle caratteristiche della malattia, dell’età e delle attese del paziente, nonché di eventuali controindicazioni specifiche degli approcci disponibili.

    In generale, nelle forme di psoriasi lieve e lieve-moderata l’impiego regolare di emollienti, trattamenti farmacologici topici (a base di catrame, antralina, corticosteroidi, tacrolimus o pimecrolimus, analoghi della vitamina D e dei retinoidi) e fisici (raggi ultravioletti, con o senza psoralene) possono consentire un soddisfacente controllo delle manifestazioni cutanee.

    Nelle forme moderate e severe, oltre a questi trattamenti, può essere necessario aggiungere terapie immunosoppressive o immunomodulanti orientate a ridurre l’attivazione del sistema immunitario e, in particolare, dei linfociti T. I farmaci utilizzabili a questo scopo comprendono metotrexato, retinoidi sistemici, ciclosporina e farmaci biologici (in particolare, diretti contro l’interferone-alfa, TNF-alfa).

    Queste terapie più aggressive si giustificano poiché è ormai stato chiarito che la psoriasi in forma grave non interessa soltanto la cute, ma determina alterazioni di tipo sistemico e può portare allo sviluppo di una particolare forma di artrite, dette artrite psoriasica. I farmaci biologici anti-TNF-alfa si sono dimostrati in grado di modificare il decorso della patologia e di prevenire l’instaurarsi del danno articolare.