Lupus eritematoso sistemico

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    Definizione

    Il lupus eritematoso sistemico (LES) è una malattia autoimmune che determina uno stato di infiammazione sistemica cronica, che può interessare e danneggiare diversi organi e apparati, tra cui la cute. Il nome della malattia è legato alle macchie arrossate che possono transitoriamente comparire sul volto di chi ne soffre, molto simili alle cicatrici lasciate dal morso dei lupi. In realtà questo tipo di lesioni, chiamate “lupus discoide”, compaiono raramente nei pazienti affetti da LES, mentre si osservano molto più spesso blande chiazze arrossate, del tutto reversibili. Il LES può manifestarsi in diverse forme (Fonte: Gruppo LES Italiano – ONLUS), caratterizzate da manifestazioni e livelli di gravità variabili, in funzione degli organi bersaglio della reazione autoimmune e dell’intensità della reazione infiammatoria sistemica associata. 

    Cause

    Le cause esatte del lupus eritematoso sistemico non sono note. Dal momento che la malattia colpisce molto più frequentemente le donne degli uomini (rapporto circa 8:1), generalmente in età fertile, è stato ipotizzato che gli ormoni femminili (estrogeni) possano avere ruolo nella sua insorgenza, che tuttavia resta da precisare. La probabilità di sviluppare il LES è legata a una predisposizione genetica, testimoniata dal fatto che spesso ne soffrono più persone della stessa famiglia e che la malattia è più comune in alcune etnie, come africani, afroamericani, ispano-americani. Tuttavia, dal momento che il lupus eritematoso sistemico non è una malattia ereditaria, è evidente che a questa predisposizione devono sommarsi altri elementi sfavorevoli, al momento non noti. Quel che è certo è che alla base della malattia c’è uno squilibrio del sistema immunitario, che porta a riconoscere come estranee e dannose alcune componenti dell’organismo, producendo autoanticorpi diretti a distruggere gli elementi sospetti. Nel caso del LES, questi “elementi sospetti” sono rappresentati da molecole costitutive fondamentali delle cellule (come il DNA), fortunatamente in gran parte irraggiungibili dagli autoanticorpi finché le cellule sono vitali e integre. Accanto alla risposta autoimmune, il sistema immunitario di chi soffre di LES innesca anche una reazione infiammatoria generalizzata che determina un insieme di sintomi caratteristici, come febbre e dolori articolari, e che aumenta il rischio di sviluppare complicanze di vario tipo (in particolare, malattie cardiovascolari, tumorali e neurologiche).  

    Sintomi

    Le manifestazioni più caratteristiche del lupus si osservano a livello cutaneo, dove il quadro può essere molto variegato, andando dal classico rash “a farfalla” sul viso (arrossamento del naso e della parte centrale delle guance), alla fotosensibilità (con comparsa di eritemi e scottature anche dopo esposizioni al sole molto modeste), alle lesioni “discoidi” (simili a cicatrici). Questi segni, tipici del LES cutaneo, sono fastidiosi, ma rappresentano l’espressione meno grave della malattia. Le forme più severe di LES comportano danni a vari tessuti e organi interni, diversi da caso a caso. In particolare, possono insorgere artrite, pleuriti e pericarditi, ovvero l’infiammazione delle membrane che rivestono rispettivamente le articolazioni, i polmoni e il cuore. Nei casi più gravi, la malattia può compromettere il funzionamento dei reni, determinando un’infiammazione del glomerulo renale (glomerulonefrite), che può portare a insufficienza renale terminale e rendere necessaria la dialisi o il trapianto d’organo. Un’altra localizzazione preoccupante è quella a livello del sistema nervoso centrale che può causare l’insorgenza di epilessia, disturbi del comportamento, psicosi, deliri o altri disturbi psichiatrici complessi. Anche le cellule del sangue (globuli rossi, piastrine) possono essere attaccate e distrutte dagli autoanticorpi, con conseguente sviluppo di anemia emolitica o piastrinopenia autoimmune. Le donne affette da LES possono avere problemi durante la gravidanza, soprattutto se presentano “anticorpi anti-fosfolipidi”, che facilitano le trombosi venose e arteriose, ossia la formazione di coaguli che occludono i vasi sanguigni. Gli anticorpi anti-fosfolipidi interferiscono con l’impianto dell’embrione nell’utero e con la vascolarizzazione della placenta, impedendo la corretta crescita del feto e aumentando il rischio di aborto spontaneo o fallimento della gravidanza. Fortunatamente una terapia anticoagulante ben condotta può ridurre questi rischi e permettere alle donne con LES di procreare senza complicanze significative. Il lupus eritematoso sistemico è una malattia che alterna periodi “attivi”, durante i quali le manifestazioni possono essere piuttosto intense, e fasi “quiescenti”, sostanzialmente prive di sintomi. La produzione degli autoanticorpi persiste anche in queste fasi, ma senza determinare danni evidenti a organi o tessuti. I principali fattori esterni che possono favorire la riattivazione della malattia sono i raggi solari (UvB) e l’assunzione di estrogeni, per esempio con la pillola anticoncezionale. Tuttavia, il ruolo degli estrogeni resta dibattuto e da precisare. Al contrario, è stata da tempo verificata l’innocuità delle vaccinazioni e delle tinture per capelli, in passato a torto sospettate di favorire il LES. 

    Diagnosi

    Emettere la diagnosi di lupus eritematoso sistemico è tutt’altro che semplice, sia perché disturbi e sintomi possono essere molto diversi da persona a persona – e anche nella stessa persona in diverse fasi della malattia -, sia perché non esiste un singolo test di laboratorio o un’indagine strumentale in grado di indicare con assoluta certezza che si tratti di LES. Dopo un primo sospetto diagnostico formulato sulla base delle manifestazioni e del loro andamento, delle caratteristiche del paziente e dell’anamnesi familiare e alcuni esame del sangue e delle urine di base (allo scopo di valutare lo stato ematologico e la funzionalità dei reni e del fegato), per stabilire che si tratta di LES, l’immunologo o il reumatologo di norma approfondiscono il quadro attraverso esami immunologici diretti a rilevare la presenza degli autoanticorpi caratteristici della malattia, detti anticorpi anti-nucleo (ANA). L’insieme delle informazioni ottenute dalla valutazione clinica, di laboratorio e strumentale (in particolare, con radiografia del torace ed ecocardiogramma), permetterà allo specialista di escludere altre possibili cause delle manifestazioni riscontrate, di confermare la presenza di LES e di stabilirne la forma e il livello di gravità. In alcuni casi, per avere la piena certezza diagnostica, può essere necessario effettuare anche una biopsia cutanea o renale.  

    Tra gli stili di vita

    Con il tempo, il lupus eritematoso sistemico può “spegnersi” o a stabilizzarsi in modo sostanziale. Tuttavia, è difficile che ciò avvenga se non è stata impostata una terapia adeguata ed è difficile predire quanto tempo potrà essere necessario per ottenere questo risultato. Il farmaco principe per tenere a bada il LES è il cortisone, che grazie alle sue spiccate proprietà antinfiammatorie riesce a contrastare l’iper-reattività del sistema immunitario. In genere, è necessaria una terapia d’attacco a dosaggi abbastanza elevati, seguita da una riduzione graduale del dosaggio, con possibilità di sospendere la terapia una volta ottenuta la stabilizzazione. I dosaggi di cortisone necessari e i tempi di trattamento variano molto da persona a persona e devono essere attentamente calibrati dall’immunologo in tutti i passaggi. Quando la malattia fatica a spegnersi, per evitare di somministrare cortisone a dosaggi eccessivi o troppo a lungo, in genere viene aggiunto un secondo farmaco di supporto, meglio tollerato, come azatioprina, un immunosoppressore abbastanza “blando”. Purtroppo, in alcuni pazienti, come quelli con interessamento renale o cerebrale, l’azatioprina non è sufficiente e bisogna ricorrere a farmaci immunosoppressori più impegnativi come ciclofosfamide, micofenolato o metotrexato. Nelle forme particolarmente severe e resistenti di LES possono essere proposte terapie con farmaci biologici oppure con un farmaco immunosoppressore più potente, come rituximab. Quando le manifestazioni del lupus eritematoso sono soprattutto a livello cutaneo o articolare, invece, in molti casi si può evitare il cortisone e utilizzare l’idrossiclorochina, farmaco utilizzato da decenni per la profilassi antimalarica, che si è dimostrata utile anche contro il LES. In aggiunta alla terapia farmacologica, le persone che soffrono di LES devono evitare di esporsi al sole a lungo e le donne (a scopo cautelativo) non dovrebbero assumere anticoncezionali estroprogestinici (pillola convenzionale) o, almeno, scegliere con l’aiuto del ginecologo le varianti a minor dosaggio di estrogeni. Chi ha un LES con presenza di anticorpi anti-fosfolipidi deve evitare anche fattori di rischio trombotico, come il fumo, anticoncezionali estroprogestinici e la sedentarietà, nonché assumere una profilassi idonea in caso di immobilizzazione prolungata (ingessature, ricoveri ospedalieri o viaggi in aereo prolungati, ecc.).