Ictus emorragico

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    Definizione

    Secondo la definizione ufficiale dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), l’ictus corrisponde a un’«improvvisa comparsa di segni e/o sintomi riferibili a deficit locale e/o globale delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o a esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente, se non a vasculopatia cerebrale».

    Per la gravità delle manifestazioni, per le ricadute cliniche immediate e a distanza che può determinare e per la sua potenziale letalità, l’ictus va sempre considerato un’emergenza medica da trattare tempestivamente in strutture attrezzate e organizzate per offrire interventi mirati e specifici nel più breve tempo possibile, vale dire nelle Stroke Unit.

    L’ictus emorragico è legato alla rottura di un vaso sanguigno cerebrale, con conseguente fuoriuscita del sangue che va a danneggiare la porzione di cervello interessata dall’emorragia, impedendo contemporaneamente il necessario apporto di ossigeno e sostanze nutritive alle cellule nervose di norma irrorate da quell’arteria e dalle sue ramificazioni.

    È la forma di ictus cerebrale meno frequente (rende conto di circa il 15% dei casi), ma anche la più difficile da gestire e, quindi, quella potenzialmente caratterizzata dagli esiti più severi e invalidanti.

    L’emorragia che lo caratterizza può essere di tipo “intracerebrale”, ossia svilupparsi all’interno del tessuto nervoso cerebrale, oppure di tipo “subaracnoideo”, ossia compresa nello spazio tra lo strato più interno (pia madre) e quello intermedio (aracnoide) delle membrane che rivestono l’encefalo (meningi).  

    Cause

    All’origine dell’ictus emorragico possono esserci tutte condizioni e gli eventi che aumentano il rischio di rottura di un vaso sanguigno cerebrale.

    Le cause più frequenti comprendono: gli aneurismi cerebrali (malformazioni arteriose a elevato rischio di rottura); l’ipertensione arteriosa non controllata o instabile; il trattamento con farmaci anticoagulanti; i traumi cranici violenti; le malformazioni artero-venose cerebrali congenite (rare anomalie vascolari generalmente presenti fin dalla nascita, ma spesso non note).  

    Sintomi

    I principali campanelli d’allarme dell’ictus cerebrale emorragico comprendono:

    • improvviso e violento mal di testa, mai sperimentato in precedenza, diffuso a tutto il capo;
    • forte nausea e vomito, che accompagnano l’esordio del mal di testa;
    • rigidità nucale e fotofobia (fastidio nei confronti della luce), associate a facile irritabilità;
    • confusione mentale non giustificata da stanchezza o assunzione di farmaci e perdita di coscienza (in circa il 60% dei pazienti all’esordio o poco dopo);
    • difficoltà di linguaggio, alterazioni del campo visivo e altri disturbi neurologici.


    Quando si riconoscono in una persona adulta di qualunque età, ma soprattutto dopo i 60 anni o in persone che soffrono di ipertensione arteriosa o che stanno assumendo una terapia anticoagulante, è indispensabile contattare immediatamente il medico di fiducia e/o i servizi di emergenza sanitaria (118, Pronto soccorso).  

    Diagnosi

    Il sospetto che una persona possa essere interessata da ictus cerebrale deve venire in seguito al riscontro dei segni e sintomi caratteristici, che devono indurre a contattare immediatamente il medico di fiducia e/o i servizi di emergenza sanitaria (118, Pronto soccorso).

    La diagnosi specifica del tipo di ictus presente (ischemico o emorragico) e della sua gravità sarà effettuata in ospedale (preferenzialmente, in Stroke Unit), attraverso un iter abbastanza complesso e approfondito definito caso per caso secondo protocolli prestabili comprendenti: valutazione clinica e strumentale dei parametri vitali; analisi del sangue; indagini di imaging cerebrale come radiografia cerebrale, TAC e risonanza magnetica.  

    Tra gli stili di vita

    In presenza di ictus emorragico, gli interventi cruciali da attuare nel più breve tempo possibile per limitare i danni alle cellule nervose cerebrali consistono nell’interrompere l’emorragia, nel limitare l’area cerebrale invasa dal sangue e nel ridurre la pressione intracranica.

    Le prime azioni da attuare per raggiungere questi obiettivi consistono nel somministrare farmaci che riducono la pressione arteriosa generale e intracranica e che riducono il vasospasmo reattivo conseguente all’emorragia; se la persona interessata è in terapia con farmaci anticoagulanti, possono essere effettuate trasfusioni per diluire la concentrazione di questi farmaci nel sangue e ristabilire un profilo di coagulazione “normale”, che promuove la chiusura del danno vasale e l’interruzione spontanea dell’emorragia. In alcuni casi, possono essere somministrati farmaci che promuovono la coagulazione.

    Se l’emorragia è determinata dalla rottura di un aneurisma/marformazione artero-venosa o ha comportato una notevole fuoriuscita di sangue è di norma necessario procedere all’intervento chirurgico per chiudere/rimuovere il vaso danneggiato e/o eliminare l’eccesso di sangue presente nel cervello e ridurre la pressione intracranica.

    I principali interventi che possono essere effettuati in caso di ictus emorragico dovuto ad aneurisma cerebrale o a malformazione arterovenosa comprendono:

    • intervento neurochirurgico classico (con craniotomia) per la riparazione chirurgica del vaso danneggiato o per la rimozione della malformazione artero-venosa (se localizzati in zone del cervello raggiungibili);
    • chiusura del vaso danneggiato con una clip che interrompe l’uscita del sangue (clipping dell’aneurisma), se localizzato in una zona del cervello raggiungibile;
    • embolizzazione dell’aneurisma con il freddo, effettuata attraverso un catetere endovascolare sotto guida radiografica;
    • chiusura del vaso danneggiato/anomalo con radiochirurgia stereotattica dall’esterno, non invasiva.

    Superata la fase acuta, gestita prima in terapia intensiva e quindi in un normale reparto ospedaliero, sono fondamentali i programmi di neuroriabilitazione post-ictus, definiti caso per caso su base personalizzata in funzione della severità dell’ictus avvenuto, dei deficit neurologici e motori conseguenti e dell’età del paziente. La neuroriabilitazione ha lo scopo di promuovere il massimo recupero delle funzioni danneggiate dall’ischemia cerebrale.